Artigo: Plano de saúde negou tratamento do autista. E agora?
- Angélica Samanta Schmidt é advogada, bacharel em Administração, bacharel em Direito pela FMP/Porto Alegre, pós-graduada em Direito Agrário e pós-graduanda em Direito Cível. Atuante nas áreas de Direito Civil, Direito Agrário e Direito Previdenciário.
O transtorno do espectro autista (TEA) é um distúrbio do neurodesenvolvimento caracterizado por desenvolvimento atípico, manifestações comportamentais, déficits na comunicação e na interação social, padrões de comportamentos repetitivos e estereotipados, podendo apresentar um repertório restrito de interesses e atividades.
Sinais de alerta no neurodesenvolvimento da criança podem ser percebidos nos primeiros meses de vida, sendo o diagnóstico estabelecido por volta dos dois a três anos de idade.
Uma vez tendo o diagnóstico é muito comum os planos de saúde limitarem o número de sessões de terapias no tratamento, ou dificultarem o atendimento com clínicas credenciadas muito distantes.
Mas, o plano de saúde deve cobrir o tratamento prescrito pelo médico para usuários autistas.
Do ponto de vista médico, o autismo não tem cura. Entretanto, havendo um diagnóstico precoce, estudos e evidências científicas apontam que a vida da pessoa com TEA pode ser melhorada ainda na primeira infância, que vai do nascimento até completar 6 anos.
Após o diagnóstico realizado pelo médico, este encaminhará o paciente para realização de tratamento multiprofissional, previsto na Lei nº 12.764/2012, que institui os direitos dos autistas e suas famílias em diversas esferas sociais.
É por meio desta lei que pessoas com TEA são consideradas pessoas com deficiência para todos os efeitos legais e, portanto, têm os mesmos direitos assegurados.
Diante desse encaminhamento, o médico irá prescrever a quantidade de horas e abordagens terapêuticas a serem realizadas no tratamento, sendo que cada paciente tem um diagnóstico e tratamento específico.
A partir daí a operadora de plano de saúde se mostra extremamente necessária. Mas, comumente, ao serem acionadas para a realização do tratamento da criança com TEA, conforme prescrito pelo médico, as operadoras dificultam a realização das terapias multifuncionais (psicólogo, fonoaudiólogo, terapia ocupacional, entre outros).
Por vezes, informam que as sessões têm um número limitado, podendo ser realizadas apenas uma certa quantidade anual de cada terapia.
Outras vezes, disponibilizam clínicas credenciadas distantes da residência do paciente, impossibilitando a continuidade do tratamento, pela dificuldade do deslocamento que a família terá.
Se a negativa é no tocante a limitação das sessões, esse assunto já foi superado, e, segundo a Agência Nacional de Saúde, através da Resolução nº 469/2021, as operadoras de planos de saúde não podem limitar a quantidade de sessões prescritas pelo médico que assiste o paciente autista.
Ou seja, o plano de saúde deve fornecer número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais.
No entanto, se o médico verificar a necessidade de tratamento com outros profissionais da área da saúde, este também deve ser coberto pelo seu plano de saúde, sem limitação ou dificuldade de acesso.
Ainda, a negativa de tratamento pelo plano de saúde sob o argumento de se tratar de tratamento experimental também é abusiva.
Assim, negativas do plano de saúde, diante da prescrição médica indicando o melhor tratamento para o portador de TEA, não são cabíveis, não podendo o plano de saúde limitar as sessões, dificultar o acesso à clínica credenciada ou dizer que não cobre tratamento experimental. Nesses casos, é possível obter a obrigatoriedade de fornecimento do tratamento na justiça.
